En Caso de Siniestro de Ve por Más (Bx+)

¿Qué hacer en caso de Siniestro en Seguros Ve por Más?

Hemos elaborado estas indicaciones generales para que tomes en cuenta en el uso de tu póliza de gastos médicos en Ve por Más.  Este no es un documento oficial de la aseguradora ni parte de la póliza.  Son puntos de vista y opiniones de nosotros como agentes que te pueden ser útiles de acuerdo a nuestra experiencia y resumiendo algunos conceptos de la póliza.  Pero recuerda que la póliza es la que rige, y que la compañía es la que da la última palabra respecto al pago de una enfermedad o accidente, llamado por la aseguradora “SINIESTRO”.

 

CONSULTAS CON MEDICOS.

Si requieres consultas con médico general o especialistas, una buena alternativa es utilizar los convenios que tenemos en la membresía de ProtectoDIEZ, donde encontrarás una red médica de profesionales que nos otorgan un costo preferencial.  Hay médicos y especialistas de múltiples ramos.  Así mismo tienes descuentos en estudios de laboratorio y otros tipos. Pide a tu agente la membresia virtual actualizada.  Esta la deberás mostrar para obtener tu costo especial.  
Una segunda opción es utilizar la red Telasist. Un servicio incluido en tu póliza con una red de doctores de todas las especialidades que te dan un costo preferencial.  Podrás pedir referencias llamando a Ve por Más al 800-830-3676 (opciones 2-Gastos Médicos y 2-Asistencia Ve por Más).
 
Tienes también la alternativa de ir con el médico de tu preferencia.  Lo que debes tener en cuenta es que sea un médico que se adapte a los tabuladores de las aseguradoras, pues en caso de cirugías o por consultas muy costosas, tú pagarías la diferencia.
 
El gasto por consultas, medicina y estudios por una sola enfermedad, solo se reembolsará una vez que se supera el deducible de tu póliza.  Ver el apartado de REEMBOLSO.
 
Si para la atención de la enfermedad fuera necesaria una hospitalización debes considerar los siguientes títulos.
 

CIRUGIA PROGRMADA.

La mejor alternativa cuando se requiere de una intervención quirúrgica, es optar por Cirugía Programada.  Es una previa autorización de la aseguradora.  Funciona cuando se utilizan hospitales en convenio y médicos de red, o tu médico que se adapte al tabulador de la aseguradora.  
 
La gran ventaja que otorga es la previa autorización, lo que agiliza los trámites del ingreso y egreso al hospital, así como la notificación de la aceptación del pago de la aseguradora, o el rechazo por alguna causa sustentada.  La programación de la cirugía tarda una semana y para ello se pide nos envíes:
 
• INFORME MEDICO: que será llenado por el médico tratante. En la sección de honorarios deberá anotar el médico “Me ajusto al tabulador”
• AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD: que será llenado por el paciente.
• ESTUDIO MÉDICO con su interpretación que sustente el diagnóstico del médico.
• Identificaciones: CURP e IFE o INE del contratante y afectado.  Si es menor de edad, acta de nacimiento.
• Comprobante de domicilio de máximo 3 meses de antigüedad.
• Y aquí se firma otro formato de identificación del cliente.
 
Si cuentas con el plan MEDIO, recuerda que tu coaseguro además se puede eliminar al atenderte en el Hospital Angeles del Carmen, así como en los tipo “C” (Santa María Chapalita, México Americano, Country 2000, etc.). No aplica la reducción en el Tratamiento de Nariz y/o Senos Paranasales, y Enfermedad de Columna Vertebral, Rodilla y Cadera.
 

PAGO DIRECTO

Si por la urgencia no fuera posible programar la Cirugía, la siguiente alternativa es ingresar al hospital según las instrucciones del doctor, y ahí presentarse como asegurado portando tu credencial o tu póliza.  Hay una reducción de 3,000 pesos en el deducible cuando es  hospital de red dentro del plan contratado y cuando se utilizan médicos de red, o que tu médico se adapte al tabulador de la aseguradora.  
 
El médico supervisor de Ve por Más o la administración del hospital te pedirán: 
• INFORME MEDICO: que será llenado por el médico tratante
• AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD: que será llenado por el paciente.
• IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO, con tus datos generales.
• Identificaciones: IFE o INE, CURP, Comprobante de domicilio.
 
Todo se debe llenar con mucho cuidado en fechas y padecimientos para no generar rechazos o confusiones en su enfermedad.
 
En el transcurso de la hospitalización, la administración llamará a la aseguradora, quien mandará a su médico supervisor, o trabajará con el hospital vía telefónica y correos, para revisar tu caso y autorizar (o no) el pago de la cirugía. Al salir el asegurado pagará el deducible y coaseguro correspondientes, así como los gastos no cubiertos (desechables y gastos extras).
 
Si cuentas con el plan MEDIO, recuerda que tu coaseguro además se puede eliminar al atenderte en el Hospital Angeles del Carmen, así como en los tipo “C” (Santa María Chapalita, México Americano, Country 2000, etc.). No aplica la reducción en el Tratamiento de Nariz y/o Senos Paranasales, y Enfermedad de Columna Vertebral, Rodilla y Cadera
 
Por política de la aseguradora, es importante saber que los casos relacionados con oncología, trauma y ortopedia como: quimioterapias, radioterapias, uso de Ciberknife, Gammaknife, cirugía de columna, cadera, hombro y rodilla, deberán ser programados para que se otorgue el beneficio de pago directo.
 

REEMBOLSO DE COMPLEMENTOS

Antes de la intervención habrá probablemente gastos de consultas, medicinas y estudios.  Todo esto se puede pedir en reembolso posteriormente.  Este reembolso se ingresará como complemento de la intervención quirúrgica, por lo que ya no habrá cobro de deducible (que se pagó ya en el hospital) y solo se pagará coaseguro. Deberás traer a nuestra oficina:

 

REEMBOLSO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD

Para los casos en que tengas gastos que ya se puedan rembolsar porque superan el deducible, o porque no llevan deducible (como en accidente), deberás enviarnos:
  • INFORME MEDICO: que será llenado por el médico tratante.
  • AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD: que será llenado por el paciente.
  • DESGLOSE DE GASTOS, formato donde se integran las facturas a rembolsar.
  • FORMATO DE CONOCE A TU CLIENTE, con información del beneficiario.
  • FORMATO DE PAGO-FINIQUITO POR TRANSFERENCIA BANCARIA y Copia de un estado de cuenta bancario a donde se depositará el rembolso.
  • IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO, con sus datos generales.
  • Identificaciones: CURP e IFE o INE del contratante y afectado.  Si es menor de edad, acta de nacimiento.
  • Comprobante de domicilio de máximo 3 meses de antigüedad.

Se ingresan a rembolso, siguiendo sus propios lineamientos:

  • FACTURA DE HOSPITAL, con desglose detallado de gastos o estado de cuenta anexo (cada medicamento y material suministrado, etc.).
  • RECIBO DE HONORARIOS MEDICOS. Cada doctor que intervenga debe llenar un informe médico. 
  • FACTURA DE FARMACIAS, con desglose de medicamentos y la receta médica adjunta.  
  • FACTURA DE ESTUDIOS MÉDICOS, junto con sus resultados y su interpretación. Los costos desglosan cada estudio realizado.

 

Las facturas y recibos deben presentarse impresas, así como en formato .pdf y .xml en una USB o enviándolas por correo y confirmando su recepción.

En caso de rembolso de complementos, y solo si no se requieren documentos o informes originales, puedes enviarnos las facturas en estos formatos, para realizar tu trámite.
 

ADELANTO DE MATERNIDAD

Después del mes 7o. de embarazo es posible pedir un anticipo de la Suma Asegurada de Maternidad por $20,000.00 pesos, para lo cual se solicita:
  • INFORME MEDICO: que será llenado por el médico tratante.
  • Carta firmada por el contratante y la paciente solicitando el beneficio del anticipo.
  • Ultimo Resultado de Estudio (Eco o Interpretación)
  • Copia del IFE/INE del Contratante y del Paciente
  • CURP del Contratante y del Paciente
  • Comprobante de Domicilio Vigente.
  • Estado de Cuenta Bancario Vigente (donde aparezca la clabe interbancaria).

 

Posteriormente se realiza el trámite por la indemnización restante, comprobando los gastos del anticipo y los nuevos gastos.

 

REHABILITACION FÍSICA

La rehabilitación física se contempla en centros especializados ante una incapacidad cuando están prescritos por el médico tratante y por un máximo de 40 días.  Se requiere:
  • Orden del médico tratante
  • El INFORME MEDICO del rehabilitador.
  • Una bitácora de asistencia que incluya fecha de cada sesión, firma del asegurado y firma del rehabilitador.

 

CAUSAS COMUNES DE RECHAZO O GASTOS EXCLUIDOS

CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA GM TRADICIONAL. Recordemos que las pólizas tienen en sus condiciones generales el tema llamado EXCLUSIONES, en las Condiciones Generales de tu póliza.  Es importante que leas antes ese apartado.
 
Una de las exclusiones más importantes es la PREEXISTENCIA.  Si tu enfermedad tuvo sus primeros síntomas antes de la fecha de contratación de la póliza (antigüedad directa en Ve por Más), no habrá cobertura.  Un informe médico o declaración del asegurado indicando la aparición, tratamiento, gastos erogados o malestares relacionados (síntomas o signos), con fecha anterior a la contratación de la póliza, implicará un rechazo del pago de siniestro.  No opera el reconocimiento de antigüedad de otras aseguradoras. 
 
Recordemos que hay un Organismo de Información (OI) que registra intervenciones y tratamientos que cada persona ha tenido, y que no solo se basará el juicio de la aseguradora en lo que los informes digan, sino en evidencias de la preexistencia de una enfermedad.
 
Cuando contrataste tu póliza se llenó un cuestionario médico con preguntas relacionadas con padecimientos anteriores.  Cualquier EXCLUSION PARTICULAR anotada en tu póliza derivada de este cuestionario, no será cubierto por la póliza.
 
Otra causa de rechazo es caer en Periodos de Espera.   Habrá que leer el apartado ENFERMEDADES CON PERÍODO DE ESPERA.  Se indican qué enfermedades llevan una espera de 30 días, 10 meses, un año, dos años o 4 años.  Si el síntoma aparece antes de cumplirse ese período no habrá cobertura.  Es semejante a la preexistencia.  El periodo de espera se pudo haber eliminado con el consentimiento expreso de la aseguradora en un reconocimiento de antigüedad de una póliza anterior, según el tipo de enfermedad. 
 
Lógicamente también es rechazo QUE LA POLIZA NO ESTE PAGADA, aún sea que esté en periodo de Gracia.  Mantén tu póliza al corriente y no es conveniente tomar el periodo de gracia, pues en una hospitalización puede que te exijan el pago al momento, o que proceda solo vía reembolso.
 
En ocasiones cierta medicina no tiene relación con el padecimiento, pero se usa de forma preventiva o para atender algo adjunto.  Por ejemplo, protectores estomacales, antidepresivos o vitaminas. Esa medicina no estaría cubierta. 
 
En otras ocasiones, durante intervenciones hospitalarias, los doctores piden estudios que no tienen que ver con el padecimiento.  Los doctores solicitan estudios de acuerdo a su juicio y para descartar otras enfermedades. Independientemente de esto, la aseguradora puede no cubrirlos, ya que se toman como chequeos médicos no relacionados con la enfermedad.
 
Si hay un padecimiento alterno que se detecta durante la enfermedad, éste se toma como una nueva enfermedad diferente a la primera, la cual deberá cubrir su propio deducible y coaseguro.
 
Las aseguradoras solamente pagan los honorarios médicos del médico tratante, anestesiólogo y ayudante.  No se cubren otros médicos, como segundos ayudantes e instrumentistas.
 

TABULADORES DE HONORARIOS MEDICOS

Cuando un médico sugiere una intervención, el paciente debe informar que cuenta con seguro y preguntar al doctor si él opera con seguros y si se adapta a sus tabuladores.
 
Cuando en una intervención el médico (que no es de red) fija los costos de sus honorarios, es probable que estos sean superiores a los tabuladores de la aseguradora.  En este caso, esas diferencias quedarían a cargo del asegurado. La alternativa que tiene es cambiar de médico, negociar con él o aceptar el pago de esa diferencia.
 
Cuando se tramita una la cirugía programada se definen en la carta autorización los tabuladores que se pagarán al médico tratante, el anestesiólogo y ayudante.
 
Los doctores generalmente se adaptan al tabulador.  Evita preguntar al doctor “¿y cuánto me cobraría?”, y en lugar de ello dirás “¿trabaja con seguros? ¿Se adapta a sus tabuladores?”
 
Es importante mencionar que el tabulador incluye las consultas de hasta 15 días posteriores a la intervención quirúrgica (como para quitar puntadas o hacer una revisión de la cirugía).  Si durante este periodo el médico cobra honorarios de consulta, no será posteriormente reembolsada por la aseguradora según las condiciones generales.
 

SEGUNDAS OPINIONES

Puedes corroborar el diagnóstico inicial de tu médico, por medio de otros médicos especialistas.
 
Es recomendable que si el médico te propone la realización de una cirugía, consultes a otro especialista para estar seguro que es una buena alternativa a tu tratamiento, confirmar el diagnóstico y la necesidad de hacerla, usando el sano juicio para valorarlo. 
 
El último juicio de la necesidad o no de una operación es del paciente. Solo EL PACIENTE es quien conoce el verdadero dolor, malestar, urgencia, y riesgo que se quiere tomar al atender un padecimiento con una cirugía.
 

HOSPITALES

Antes de una intervención debes tomar en cuenta que el hospital tenga convenio con Ve por Más y según el plan que tienes contratado.  Si no hay convenio con ellos, opera vía reembolso.  Si está incluido en un plan superior al que tienes, tu coaseguro se incrementará hasta en 30%.  Esta información nos la puedes preguntar, consultar en la página de Ve por Más, o llamando al 800-830-3676
 
Recuerda que por enfermedad, tienes el beneficio de una reducción en el deducible de 3,000 pesos en pago directo (o cirugía programada). Si tienes el plan MEDIO, además cuentas con la eliminación en coaseguro hospitalario, si te atiendes en un hospital Tipo “C”, o en el Angeles del Carmen.
 
Si por algo tienes un problema con el hospital puedes llamar a la aseguradora al 800-830-3676  para dar seguimiento o recibir asesoría.  También te pido comunicarte con el agente para buscar una solución.
 
Recuerda que el hospital “de casa” es el Angeles del Carmen, en Guadalajara.  Aquí obtienes beneficios adicionales, como el pago de medicinas no amparadas (vía rembolso), cobertura para complicaciones de enfermedades no amparadas, entre otros.
 

LABOR DEL AGENTE DE SEGUROS

Nosotros estamos en la mejor disposición de atenderte y asesorarte durante la enfermedad para ampliar cualquiera de los puntos aquí presentes.  También para el trámite de reembolso, cirugía programada y reembolso de complementos.  Si tienes algún problema de interpretación con la aseguradora, estamos para orientarte.  En general te pido que cuando tuvieras la necesidad de utilizar tu seguro te comuniques con nosotros para ayudarte.