Pago de Siniestros e Indemnizaciones.
8.1. INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL ASEGURADO
8.1.1. Tarjeta de identificación MetLife
Esta tarjeta, acompañada de una identificación oficial vigente con fotografía, le permitirá al Asegurado obtener, de manera más fácil y rápida, el servicio con cualquiera de los proveedores de servicios médicos afiliados a MetLife.
8.1.2. Pago de prima
Para que las reclamaciones procedentes presentadas por el Asegurado sean cubiertas, es necesario que la prima correspondiente al seguro haya sido pagada. De lo contrario, la reclamación no será cubierta; si la póliza se encuentra dentro del periodo de gracia y la prima no se ha pagado, la reclamación tendrá que ser tramitada vía reembolso.
Condiciones Generales
8.2. PAGO DE RECLAMACIONES
En toda reclamación deberá comprobarse la realización del siniestro. El reclamante deberá presentar a MetLife las formas de reclamación correspondientes requisitadas en su totalidad que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otra información que MetLife juzgue necesario para la mejor apreciación del siniestro.
Las radiografías así como todos los resultados de los estudios de laboratorio o gabinete realizados, deberán tener datos confiables de identificación y acreditación fehaciente. El pago de reclamaciones sólo procederá si son presentados los requisitos mencionados para cada caso. MetLife quedará liberada de cualquier obligación derivada de la reclamación en tanto no sean satisfechos dichos requisitos. MetLife se reserva el derecho de solicitar que las reclamaciones por eventos relacionados con accidentes, sean acompañadas en copia certificada de las actuaciones del Ministerio Público, en caso de que éste haya tenido conocimiento. MetLife sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva, y que no sean familiares directos del Asegurado (tales como padres, hijos, cónyuge, hermanos, suegros, abuelos, cuñados o primos en primer grado), y cuando los gastos de internación sean efectuados en hospitales, clínicas o sanatorios legalmente autorizados. No se hará por parte de MetLife ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencias, asistencia social o cualquier otro semejante en donde no se exija remuneración, ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales. MetLife se reserva el derecho de solicitar cualquier tipo de información adicional a las que se mencionan en estas condiciones, que considere necesaria para la valoración de cada caso.
Las indemnizaciones que resulten procedentes serán liquidadas en el curso de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que MetLife reciba los documentos e información que le permitan conocer los fundamentos de la reclamación.
Todas las reclamaciones y/o indemnizaciones cubiertas por MetLife serán liquidadas al Asegurado Titular, a quien éste haya designado con la presentación de carta poder o en caso de fallecimiento o falta de estado de conciencia para ejercer su derecho de cobro, el pago se realizará al cónyuge o concubina(rio), a los hijos mayores de edad o en su defecto, a quién acredite haber hecho el gasto o ser responsable del mismo presentando la factura y/o recibo correspondiente. El pago del Impuesto al Valor Agregado será cubierto por MetLife. Cualquier otro impuesto quedará a cargo del Contratante de la póliza. Se hace del conocimiento del Asegurado:
8.2.1. Examen médico de preexistencias:
A efecto de determinar de forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades y/o padecimientos, MetLife como parte del proceso de suscripción y selección de riesgos, podrá requerir al solicitante que se someta a un examen médico. Al Asegurado que se haya sometido al examen médico a que se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico.
8.2.2. Arbitraje médico:
En caso de que MetLife notifique al reclamante la improcedencia de su reclamación por considerar que se trata de un padecimiento preexistente, éste podrá acudir ante un arbitraje médico independiente previo acuerdo entre ambas partes, garantizando en dicho acuerdo la objetividad e imparcialidad de dichos árbitros y el procedimiento para su designación. Si el reclamante acude a esta instancia, MetLife acepta someterse a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje; el mismo vinculará al reclamante y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje estará establecido por el árbitro, y las partes en el momento de acudir a él deberán firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por MetLife.
8.3. OPCIONES DE ATENCIÓN DE SINIESTROS Y/O TRÁMITES DE RECLAMACIÓN
8.3.1. Cirugía programada
Es recomendable que cuando al Asegurado se le programe una cirugía, ésta se realice utilizando nuestro Grupo Médico Asociado, de esta forma MetLife liquidará los gastos de acuerdo a las condiciones de la póliza directamente al médico y hospital que tengan convenio con MetLife.
8.3.1.1. Procedimiento
8.3.1.1.1. Solicitar al Médico tratante que llene y firme completamente el Informe Médico con diagnóstico definitivo.
8.3.1.1.2. Solicitar al Médico tratante el presupuesto de sus honorarios, en caso de que el Médico no pertenezca a la red médica.
8.3.1.1.3. Requisitar el formato de “Solicitud de reclamación de Gastos Médicos Mayores”.
Los formatos se encuentran a disposición del Asegurado en los Centros de Servicio de MetLife, Oficinas del interior de la República, en la página de Internet www.MetLife.com.mx y anexas a estas Condiciones Generales.
8.3.1.1.4. El Asegurado deberá elegir junto con el Médico, el hospital del convenio en que será atendido.
8.3.1.1.5. Presentar directamente en cualquiera de los Centros de Atención de MetLife, con un mínimo de cinco días hábiles de anticipación al evento quirúrgico, la documentación mencionada anexando los estudios de laboratorio o gabinete realizados correspondientes al diagnóstico, así como la interpretación de los mismos.
Una vez que sea valorado el caso por MetLife y conforme a la presente póliza y sus Condiciones Generales, se indicará al Asegurado por escrito si la programación de cirugía procede o no de acuerdo a las coberturas contratadas en la póliza. Si es procedente, MetLife otorgará la autorización correspondiente en donde se especificará la Suma Asegurada, si fuera el caso, la aplicación del deducible y coaseguro, así como los honorarios médicos que se cubrirán por el evento quirúrgico.
Condiciones Generales
El Asegurado podrá recoger la respuesta a su solicitud en cualquiera de nuestras Áreas de Atención en donde inicialmente entregó la documentación. Al ingresar al hospital, deberá entregar la autorización al personal de Admisión, y mostrar una identificación oficial vigente con fotografía. Para su comodidad, podrá presentar su solicitud y la documentación y anexos referidos en los puntos anteriores, mediante el uso de medios electrónicos, remitiendo la documentación correspondiente a la dirección electrónica siguiente: www.metlife.com.mx
1. Accesar a “Trámites”
2. Accesar a “Programar Cirugías”
3. Entrar al vínculo Cirugí@ Programada OnLine Al remitir la documentación a través de medios electrónicos, la respuesta del dictamen le será informada a través del mismo medio, a la dirección electrónica de origen utilizado en él envió de la solicitud, por lo que será responsabilidad del Asegurado, mantener vigente la dirección electrónica y, remitir la información requerida en forma completa y debidamente requisitados los formularios de aviso de accidente o enfermedad, y dictamen médico, toda vez que la responsabilidad de MetLife México, S.A. se limitará a otorgar la respuesta a la dirección de origen, atendiendo a la información recibida. El envió de su solicitud, documentación y anexos referidos, así como la respuesta que corresponda a su solicitud mediante el uso de los medios electrónicos, producirá los mismos efectos que los presentados directamente en cualquiera de los Centros de Atención de MetLife.