Pago Directo y Reembolso ¿Cómo funcionan?

¿Qué es el pago directo y el reembolso?

 

¿Cómo funciona la póliza?  ¿Cómo obtendré los beneficios y pagos que la misma me promete? Las  pólizas de  gastos médicos funcionan con dos sencillos métodos, por medio de pago directo o reembolso.

 

¿Que es el Pago directo en una póliza de Gastos Médicos?

Se refiere cuando el hospital cobra directamente a la aseguradora la hospitalización del asegurado. Esto se logra mediante convenios entre la aseguradora con el hospital, de tal forma que durante la hospitalización y con el llenado de los formatos adecuados,  el hospital solicita autorización a la aseguradora para financiar al asegurado y que posteriormente la aseguradora sea quien pague la cuenta.

La aseguradora otorga una carta de autorización donde indica qué gastos son los que autoriza y que pagará y cuáles debe cobrar al asegurado, incluyendo lo que le corresponda de deducible y coaseguro.  De tal forma que al salir, el asegurado sólo pagará el deducible y el coaseguro correspondiente, y aquellos gastos que no quedaron cubiertos.

 

¿Que es el Reembolso en una póliza de Gastos Médicos?

En cambio el reembolso, consiste en que el asegurado efectúe los gastos, para que luego pida a la aseguradora el reembolso con los informes correspondientes, formatos y facturas a nombre del titular de la póliza o asegurado. La aseguradora entonces va a autorizar y a pagar mediante transferencia a una cuenta del asegurado el reembolso, reteniendo el deducible y el coaseguro correspondiente.

También la aseguradora descuenta algunos gastos tales como medicamentos o gastos que no procedan o no tengan que ver con la enfermedad. También puede tabular los honorarios médicos como de consultas, para pagar hasta el límite según el tabulador contratado con la póliza.

El reembolso también aplica en varios casos.  Por ejemplo:

  • Cuando la urgencia o intervención es sencilla y el asegurado solo va al hospital de entrada por salida, no sobrepasando las 24 horas de estancia hospitalaria. Entonces el asegurado paga la cuenta para luego solicitar reembolso.  Ocurre mucho en la atención de accidentes no graves.
  • Cuando el hospital no tiene convenio con la aseguradora y no pudo existir el pago directo de la aseguradora al hospital.

 

¿Se puede dar el Pago Directo y Reembolso en el mismo siniestro?

Claro que se puede.  De hecho es muy común que el asegurado sea intervenido en el hospital y al salir aplique pago directo, pagando él solo el deducible y coaseguro.
 
Posteriormente, los gastos que haya efectuado antes y después de la hospitalización y que tengan relación directa con la enfermedad, tales como estudios, pruebas de laboratorio, consultas, medicinas, serán reembolsados  mediante el proceso normal, con una diferencia: ya no se cobrará el deducible, pues éste ya se pagó en el hospital.
 

¿Cómo haré para tramitar un Reembolso?

No te preocupes, nosotros agentes de seguros te ayudaremos indicándote claramente en su momento el proceso para elaborar un reembolso, los formatos que deberá llenar tu médico, los que deberás llenar tú, y los documentos que son necesarios para anexar (facturas, resultados de estudios, estado de cuenta hospitalario, receta médica).
Los reembolsos los tramitarás a través de nosotros, para encargarnos de que esté completo antes de ingresar a la Aseguradora.  Así será más rápido y eficiente el trámite para su pronto pago a tu cuenta bancaria.  Nosotros monitorearemos el proceso hasta que se efectúe el pago del mismo.