Emergencia médica en el Extranjero Metlife.

Cobertura de Emergencia en el Extranjero

En caso de contratación de esta cobertura adicional, el Asegurado que encontrándose fuera de la República Mexicana tenga una Emergencia médica y a consecuencia de ello se vea obligado a someterse a un tratamiento médico y/o quirúrgico, quedará cubierto por los gastos realizados mientras dure el estado de emergencia.

El efecto de esta cláusula cesará cuando se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la atención médica ya no sea requerida en el extranjero.

a. Suma asegurada: El equivalente en moneda nacional a US $100,000.
b. Deducible: El equivalente en moneda nacional a US $100.
c. Coaseguro: No aplica.

La tabla de honorarios médicos y quirúrgicos que se aplicará para el pago de la reclamación, será el UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso común, acostumbrado y razonable del país donde se atienda la emergencia médica.

Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operará esta cláusula, serán los mismos que los establecidos para la cobertura básica contratada.

Los gastos de habitación que quedan cubiertos son los correspondientes a la tarifa de cuarto semi-privado.

Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de esta póliza, serán reembolsados con base a lo estipulado en la Cláusula 9. Moneda, del Capítulo Cláusulas Generales.

Exclusiones adicionales a la Cobertura básica:

Esta cobertura no aplicará en caso de:

a. Parto o cesárea, cualquiera que sea su causa.
b. Servicios de enfermería fuera del hospital.
c. Tratamientos de rehabilitación.
d. Ningún estudio o cirugías previamente programadas, ni estudios e intervenciones quirúrgicas programadas a partir de dos días después de la Emergencia médica, exceptuando las que sean consecuencia directa de la misma y cuya omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.

2. Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero

En caso de contratación de esta cobertura adicional el Asegurado podrá atenderse en el extranjero las enfermedades cubiertas y originadas durante la vigencia de esta cobertura.

Esta cláusula cubrirá los gastos por hospitalización, honorarios médicos y otros servicios médicos que se originen como consecuencia única y exclusivamente de los siguientes padecimientos:

a. Cáncer (excluido el de piel).
b. Enfermedades neurológicas y cerebro vasculares.
c. Enfermedades de las coronarias que requieren cirugía (operación de tórax abierto). Quedan excluidos los procedimientos quirúrgicos como angioplastía con colocación de stent y sus complicaciones como la trombosis u otras enfermedades con tratamientos similares.
d. Trasplante de los siguientes órganos: corazón, hígado, médula ósea y pulmón.

Sólo quedarán cubiertos por esta cláusula los padecimientos que inicien a partir de la contratación de la misma; por lo tanto no cubre padecimientos preexistentes aún cuando la cobertura básica de acuerdo a sus condiciones si los cubra.

El beneficio de esta cláusula está sujeto a la valoración y autorización previa de MetLife, debiendo el Asegurado solicitarla por lo menos diez días hábiles antes de la atención médica, para realizar el pago directo e indicarle al Asegurado el procedimiento a seguir.

Cuando sea posible, MetLife realizará la programación del tratamiento correspondiente con los proveedores de los servicios médicos independientes previamente sugeridos por ella y aceptados por el Asegurado.

La suma asegurada y el deducible para esta cláusula, serán los mismos que se contraten para la cobertura básica de la póliza. El coaseguro que se aplicará será de la siguiente forma:

Si el coaseguro contratado es menor o igual al 10% se aplicará el 10%.Si el coaseguro es mayor al 10% se aplicará el contratado para la Cobertura básica. Para esta cláusula el monto máximo por concepto de coaseguro será de $60,000.

Es requisito indispensable la inclusión de todos los integrantes del subgrupo Asegurado dentro de la póliza. Las edades de aceptación son las mismas que aplican para la Cobertura básica.

3. Cláusula de Cobertura en el Extranjero

Con la contratación de esta cobertura quedarán cubiertos los gastos erogados fuera de la República Mexicana por accidentes o enfermedades cubiertos por la póliza.

Para tratamientos recibidos fuera de la República Mexicana derivados de está cobertura aplicaran los siguientes:

Suma asegurada: La contratada en la cobertura básica
Deducible: Contratado para territorio internacional estipulado en la carátula de la póliza
Coaseguro: 10% si el coaseguro contratado es menor que 10%
Coaseguro contratado si es mayor al 10%

Para esta cláusula el monto máximo por concepto de coaseguro será el mismo de la cobertura básica.

El Asegurado podrá continuar con el tratamiento médico que haya recibido en el extranjero dentro de la República Mexicana, aplicando en estos casos el deducible contratado para territorio nacional.

El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como pago directo.

La tabla de honorarios médicos y quirúrgicos en el extranjero, será el UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso común, acostumbrado y razonable del lugar en donde se realice el tratamiento.

La suma asegurada para la cobertura de maternidad es de $40,000. Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operará esta cláusula, serán los mismos que los establecidos para la cobertura básica contratada.

4. Cobertura de Renta Diaria por Hospitalización

En caso de contratación de esta cobertura adicional, si a consecuencia directa de un padecimiento cubierto, el Asegurado requiere de Hospitalización, MetLife le pagará la indemnización diaria contratada, siempre y cuando exista un diagnóstico médico definitivo, la estancia en el hospital sea como paciente interno y se encuentre bajo el cuidado y atención regular de un médico.

En caso de accidente o de internamiento en el hospital en terapia intensiva, el monto de la indemnización diaria se duplica. El período máximo de beneficio por hospitalización es de 90 días naturales, comprendido entre el primer día de hospitalización y el egreso del Asegurado del hospital. Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a eventos originados antes de la fecha de inicio de vigencia de la póliza con respecto a cada Asegurado, podrán ser cubiertas si el tiempo transcurrido entre la fecha de primer gasto y la fecha de inicio de vigencia de la póliza es mayor o igual a un año.

En caso de renovación no aplica este período de espera.

Exclusiones: Además de las señaladas en la Cobertura Básica, se excluye la renta diaria por hospitalización, en los siguientes casos:

a. Lesiones por accidentes que sufra el asegurado ocasionados por culpa grave del mismo, a consecuencia de la ingesta de bebidas alcohólicas, en los cuales dicho estado influya en forma directa para la realización del accidente.
b. Lesiones que el Asegurado sufra cuando se encuentre bajo los efectos de drogas o estimulantes no prescritos médicamente.
c. Exámenes médicos de rutina, tratamiento de obesidad, adelgazamiento o cualquier fin estético, abortos provocados intencionalmente.
d. Hospitalizaciones por infecciones a causa del virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o enfermedades relacionadas.
e. Hospitalizaciones en establecimientos no reconocidos como hospitales.
f. Hospitalizaciones por causa de cesárea, parto o complicaciones del embarazo.
g. Lesiones por catástrofes naturales.
h. Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a eventos originados antes de la fecha de inicio de vigencia de la póliza con respecto a cada Asegurado que no cumplan con el periodo de espera de un año señalado anteriormente.

5. Cobertura de Corrección de la Vista En caso de contratación de esta cobertura adicional el Asegurado quedará cubierto por intervenciones quirúrgicas para corregir problemas de miopía, hipermetropía y astigmatismo, siempre que el Asegurado tenga más de cinco dioptrías en al menos un ojo y se cuente con una segunda opinión médica, apoyada en un estudio de paquimetría, topometría y autorefractometro.

La suma asegurada será la que aparezca en la póliza y aplicará como límite de responsabilidad máximo por el evento, es decir ya sea para uno o ambos ojos. En esta cobertura no aplicará deducible ni coaseguro.

6. Cobertura de Visión

En caso de contratación de ésta cobertura adicional, los gastos amparados por esta cobertura serán exclusivamente los relacionados con la prescripción de anteojos derivados de una patología de la visión a consecuencia de un padecimiento y que en forma enunciativa y no limitativa se refieren a defectos de refracción como presbicia, hipermetropía, miopía y astigmatismo.

Este beneficio adicional y los servicios derivados de éste, serán otorgados por MetLife a través de la Compañía Articuladora de Servicios de Visión con la cual MetLife ha celebrado un contrato.

MetLife entregará al Asegurado un folleto de la Compañía Articuladora de Servicios de Visión, que le servirá de guía para hacer uso de este beneficio adicional el cuál se anexa a esta póliza y a través de MetLife el Asegurado podrá tramitar los servicios derivados de esta cobertura.

Cláusulas

A. Los gastos cubiertos serán:

a. Modelo de armazón (Oftálmico); no incluye armazón de tres piezas.
b. Micas blancas CR 39 (sin tratamientos, sencilla o bifocal Flat Top).
c. Lentes de contacto suaves.
d. Se tiene derecho a un par de anteojos o lentes de contacto una vez al año.

B. Exclusiones

a. Quedan excluidos los gastos erogados a consecuencia de tratamientos que no se encuentren señalados en el primer párrafo de esta cobertura, así como cualquier servicio que se hayan practicado por proveedores diferentes a los establecidos por MetLife.
b. Todo tipo de gastos de naturaleza exclusivamente preventiva.

7. Cobertura Dental

En caso de contratación de ésta cobertura adicional, los gastos médicos amparados por esta cobertura serán exclusivamente los correspondientes a tratamientos odontológicos derivados de una patología dental por enfermedad o accidente y que en forma enunciativa y no limitativa puede referirse a caries dental, odontalgias, gingivitis, operatoria dental, anestesia, radiología, cirugía dental y endodoncia. Este beneficio adicional y los servicios derivados de éste, serán otorgados por MetLife a través de la Compañía Articuladora de Servicios con la cual MetLife ha celebrado un contrato. MetLife entregará al Asegurado un folleto de la Compañía Articuladora de

Servicios Dentales, que le servirá de guía para hacer uso de este beneficio adicional el cuál se anexa a esta póliza y a través de MetLife el Asegurado podrá tramitar los servicios derivados de esta cobertura. En la presente cobertura aplicará el deducible y coaseguro específicos que se indican en la póliza y/o certificado correspondiente. Los tratamientos dentales cubiertos serán pagados directamente por la Compañía Articuladora de Servicios Dentales al odontólogo tratante. Por ningún motivo aplicarán reembolsos al Asegurado.

Exclusiones

a. Los gastos erogados fuera de la vigencia de esta cobertura por cualquier causa, salvo que hayan sido programados en el esquema de trabajo del odontólogo tratante en el primer diagnóstico.
b. Todos los gastos dentales erogados a consecuencia de tratamientos dentales no especificados dentro de esta cobertura, así como los medicamentos prescritos por el médico tratante.
c. Gastos Dentales erogados con odontólogos que no se encuentren en el “Listado de Odontólogos” que se anexa a esta póliza.
d. Todo tipo de conceptos de naturaleza exclusivamente preventiva.